國家衛健委發布3份文件，互聯網診療規范“有文可依”

9月14日，國家衛健委與國家中醫藥管理局聯合發布了的《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》3份文件，互聯網診療規范的靴子正式落地。

文件重申，醫師只能通過互聯網醫院，為部分常見病、慢性病患者提供復診服務，禁止初診。

互聯網診療“紅線”已劃出，但諸多互聯網醫療平臺，能否做到？

近日，南都“互聯網+醫療健康”研究中心測評了13家互聯網醫療平臺發現，是做咨詢還是問診，很多平臺定位模糊。在患者未提交任何病歷資料的情況下，進行在線問診后，3家平臺開了處方，所有平臺均提供了用藥建議，5家直接推送了購藥鏈接。

對此，專家表示，這些行為部分在打“擦邊球”，一旦出現醫療事故，患者很難追究平臺責任。也有專家認為，應當將是否初診的決定權交給醫生，而非交給監管部門。

專家解讀

為何規定不能初診，只能復診？

保障就醫安全及診斷準確性

中國藥促會醫藥政策委員會副主任委員劉軍帥認為，互聯網診療不能初診，是出于就醫安全的考慮，因為初診過程中，醫生對病情已經有了初步了解。這樣復診需要的信息，相對初診少得多?！搬t生問診需要獲得很多信息，包括患者的言談舉止，通過網絡有些信息是無法獲得的。診斷和匯集很多信息以后的判斷，信息來源越多，診斷準確率也越高?！币虼?，劉軍帥認為，這種規定一是出于就醫安全，二是考慮診斷準確性。上海交通大學醫療服務指數研究所所長曹健也表示，這一規定是出于安全考慮。

廣東省網絡醫院院長周其如認為，國家之所以出臺這些政策，就是因為互聯網診療存在魚龍混雜的情況，也沒有具體監管。他指出，過去大多是醫療平臺在主導互聯網診療，要滿足醫療需求和患者需求，忽略了醫療安全的一些風險。

劉軍帥說，實際操作過程中，醫療機構或者醫生通過一些技術手段，把初診變成復診，這是完全有可能的?！斑@等于就是把‘監管’破了，這里面是存在安全隱患的?！?/p>

是否首診交給監管部門還是醫生？

有專家認為應交給醫生

長期關注醫療政策的中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾表示，這一限制條件是為了保證醫療服務質量和安全，反映了衛健委的高度謹慎態度。

但他認為，需要考慮的第一個問題是，互聯網首診的風險是否超過線下面對面首診，“醫生們給出的答案普遍是：有些超過，態度也有所不同，并沒有整齊劃一的看法?！蹦敲?，如果不同醫療服務網上診療風險不同，是將允許網上首診的決定權交給監管部門還是交給醫生自主裁量？“坦率講，我還是相信交給醫生更好。醫生，是一個高度謹慎的職業群體，在職業規范和‘電子實名認證’雙重約束下，無處遁形的醫生若判斷網上首診風險過大，自然會要求患者線下首診，有把握風險不大的情況下才選擇網上首診?！?/p>

朱恒鵬認為，不是說互聯網首診一定要在安全性和服務質量上超過線下首診，才應該被政策允許，而應是在綜合權衡提高醫療服務可及性、降低成本、提高效率、質量有保障這四個因素的條件下，判斷互聯網首診是否總體不劣于線下首診。

初診后開處方、給用藥建議？

用藥建議代替處方是打擦邊球

在并未獲取患者病歷資料的情況下，這些平臺的在線醫師會給予購藥建議，甚至開出有“電子處方”字樣的處方單，有平臺推出購藥鏈接，引導患者選購建議的藥品。

曹健認為，在沒有提供初診記錄的情況下，醫生網上開處方的行為是不合規的,是企業在打擦邊球，通過用藥建議來代替處方，患者會誤以為這是一個處方。曹健認為，醫療平臺需要跟患者明確提示，這是處方建議，不是處方，不能讓患者按照這個用藥建議去用藥。

對于有些平臺直接提供購藥鏈接的行為，曹健認為，這就是強制性藥物銷售，推廣銷售藥品。一旦出現醫療事故，患者很難追究平臺責任，這是對患者進行誤導性銷售。

中國藥科大學國家執業藥師發展研究中心副主任、原國家食藥監總局執業藥師資格認證中心常務顧問康震也表示，很多患者難以清晰了解藥物風險，醫師在線開出處方時，有責任以確診作為前提，再對癥下藥，在無法確診時，給出處方藥用藥建議甚至是購藥鏈接，人為在線購藥引流，“平臺賺了錢，藥物風險卻完全由患者自擔，發生事故將難以追責?！?/p>

如何規范互聯網診療？

建統一電子病歷平臺仍存壁壘

康震表示，區分初診和復診，關鍵是看醫師是否已經掌握了患者的病歷資料，“如果醫師對病人不了解那就是初診”。他舉例表示，如果一個患者先后到5家醫院門診看病，5家醫院的病歷信息沒有互通，那么對于這5家醫院來說，患者都屬于首診。

焦雅輝在發布會上表示，要對初診和復診進行監管，需依靠正在建立的區域衛生信息平臺，以及電子病歷數據庫，把電子病歷和居民的電子健康檔案連接起來。

讓這些在線診療平臺尷尬的是，康震表示，國家建立統一的電子病歷平臺，實現“一人一碼一病歷”，目前仍然存在壁壘。目前各大醫院把每個病人的數據都作為私有財產，而并非公開，且各醫院信息系統缺乏統一性，要建立電子病歷平臺且可以在醫師之間流通，需要通過立法進行統一規范和信息保護。但目前規范全國醫院使用統一的信息系統，“還沒有明確的時間表”。

在這種情況下，康震認為，目前很少診療平臺能夠真正嚴格遵守“只對部分常見病、慢性病患者開展復診”的要求。

行心電子病歷系統

行心電子病歷（XYEMR）通過一體化的門戶，圍繞某一具體病人，以該病人為核心，醫務工作者可以獲取有關該病人的電子病案，包括所有歷史和現在的客觀和主觀診療資料：歷次門診記錄、住院記錄、用藥記錄、檢驗結果、完全符合法律規范的電子病歷和護理記錄。作為一個整體，所有這些資料形成該病人的電子病案。除了醫院信息以外，系統還要醫療上級部門及公安、民政政府有關部門的信息進行連網，互相交換必要信息，生成上級報告自動上傳。

電子病歷瀏覽系統的展示主要基于平臺的服務組件和衛生信息資源中心實現包括健康檔案和電子病歷的信息的共享和調閱，為各級用戶（包括：醫院、基層醫療機構、公共衛生服務機構、居民）提供基于web的訪問健康檔案或電子病歷的應用程序，目標是建立一個用戶友好的環境，在該環境下授權的醫療衛生專業人員或居民可以方便地訪問健康檔案的相關信息，在各醫療機構之間授權的一生和護士可以方便的訪問電子病歷的相關信息，從而實現醫療衛生信息在全省范圍的一個共享。通過網頁界面瀏覽的方式，查詢患者歷次就診的病歷資料，病歷展現為CDA文檔。內容具體包括患者基本信息、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等。

電子病歷共享主要通過電子病歷瀏覽器實現，區域衛生數據中心保存有全區域內所有的電子病歷信息，提供以下功能：

1.匯總來自于各醫療機構的電子病歷，按統一的規范存儲，并建立起平臺內所有電子病歷數據的索引，以供檢索

2.提供電子病歷檢索功能，支持按姓名、病人MPI、診斷、就診機構、就診時間區間等條件的病歷檢索，允許使用人員檢索同類診斷同類病人的電子病歷，為當前病的人診療方案尋找參考，或查詢當前病人的歷史就診記錄

3.提供Web方式的電子病歷瀏覽器和電子病歷查詢服務，允許用戶使用平臺提供的電子病歷瀏覽器查看指定病人的全部電子病歷

4.支持各業務系統通過“服務”的方式調用平臺電子病歷共享功能，嵌入到各業務系統中，為其他軟件供應商接入平臺二次開發提供服務

5.提供符合衛生部標準的XML格式的電子病歷下載功能

6.能共享和異地調研影像數據和檢驗數據